Hospitalaria para planes de salud brasileños

Hospitalaria para planes de salud brasileños

Seguro de salud en Brasil

Todos los proveedores de atención médica (Covenant) están obligados, antes de la ley, a cubrir los procedimientos hospitalarios de la especialidad de Cirugía Buccomaxilofacial y Traumatología. El paciente que tiene seguro de salud tendrá derecho a los siguientes artículos:

✔︎ Hospitalización hospitalaria;
✔︎ Medicamentos;
✔ Órtesis y prótesis;
✔︎ Exámenes complementarios.

El Maxila Center®, en un intento por fortalecer las relaciones con los proveedores de atención médica y garantizar la total transparencia en las indicaciones quirúrgicas y las solicitudes de materiales, proporcionará los siguientes documentos:

Informe que justifique la necesidad de procedimientos;
Descripción Procedimientos Requeridos;
Materiales a utilizar en los procedimientos;
Justificación de la necesidad de materiales solicitados.
Después de la solicitud del proveedor de atención médica, tiene un período de hasta 21 días para la autorización de la cirugía. En caso de ser negativo, el paciente debe buscar la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS).

Resolución Normativa - RN Nº 211, de 11 de enero de 2010.

Subsección III del Plan Hospitalario.

VIII – Cobertura de los buco-maxilofaciales.

Subsección III del Plan Hospitalario.

VIII – Cobertura de los procedimientos quirúrgicos buco-maxilofaciales enumerados en el Anexo de esta Resolución para la segmentación hospitalaria, según lo dispuesto en el Artículo 4 de esta Resolución Normativa, incluida la solicitud de exámenes complementarios y el suministro de medicamentos, anestésicos, gases médicos , transfusiones, atención de enfermería, alimentación, ortesis, prótesis y otros materiales relacionados con el procedimiento quirúrgico durante el período de hospitalización;

IX – Cobertura de la estructura hospitalaria para realizar los procedimientos dentales que pueden ser de forma ambulatoria, pero que, debido a la necesidad clínica, requiere hospitalización, las pruebas complementarias y el suministro de medicamentos, anestésicos, gases médicos, transfusiones, atención De enfermería y alimentación durante el período de hospitalización.

Subsección V del Plan Dental.

Párrafo 1: los procedimientos buco-maxilofaciales que requieren hospitalización no están cubiertos por los planos dentales, pero no tienen cobertura obligatoria en el plan de segmentación y referencia del hospital.

Párrafo 2: en situaciones en las que, debido a razones clínicas, la atención dental requiera asistencia hospitalaria para su desempeño, solo los materiales y las tarifas dentales que se cuidan los servicios enumerados en el Anexo para la segmentación dental. dentales.

Procedimientos urgentes enumerados en el Anexo de esta Resolución para la segmentación hospitalaria, según lo dispuesto en el Artículo 4 de esta Resolución Normativa, incluida la solicitud de exámenes complementarios y el suministro de medicamentos, anestésicos, gases medicinales, transfusiones, cuidados de enfermería, alimentación, órtesis, prótesis. y otros materiales relacionados con el procedimiento quirúrgico utilizado durante el período de hospitalización;

IX – Cobertura de la estructura hospitalaria necesaria para realizar los procedimientos dentales que pueden realizarse de forma ambulatoria, pero que, debido a la necesidad clínica, requieren hospitalización, incluidas las pruebas complementarias y el suministro de medicamentos, anestésicos, gases médicos, transfusiones, Atención de enfermería y alimentación durante el período de hospitalización.

Subsección V del Plan Dental.

Párrafo 1: los procedimientos buco-maxilofaciales que requieren hospitalización no están cubiertos por los planes dentales, pero tienen cobertura obligatoria en el plan de segmentación y de referencia del hospital.

Párrafo 2: en situaciones en las que, debido a razones clínicas, la atención dental requiera asistencia hospitalaria para su desempeño, solo los materiales y tarifas dentales que se refieren a los procedimientos enumerados en el Anexo para la segmentación dental deben estar cubiertos por los planes dentales.

Negativos comunes de los planes de salud

La cirugía bucomaxilofacial puede ser de naturaleza funcional o meramente estética. Es restaurativo funcional cuando está dirigido a corregir las deficiencias que afectan la respiración, el habla o la masticación, o cuando tienen como objetivo evitar el dolor (incluido el dolor de cabeza). En estos casos, por lo tanto, la cirugía no es de naturaleza estética. Cuando no es meramente estético, la cirugía maxilofacial tiene cobertura obligatoria.

Para el Poder Judicial, el informe del cirujano que describe las deficiencias que deben repararse (respiración, habla o masticación) o el informe de dolor es suficiente para descartar la afirmación de naturaleza estética y, por lo tanto, para imponer la cobertura del procedimiento.

Incluso cuando el cirujano no pertenece a la red acreditada ante el operador del plan de salud, aún puede realizar el procedimiento, siempre que el paciente pague los honorarios. En este sentido, vale la pena mencionar el Resumen 11 de la ANS, 20 de agosto de 2007, a las 2:11.

La solicitud de admisiones hospitalarias y exámenes de laboratorio / complementarios, solicitada por el cirujano dental, debidamente registrada en los respectivos consejos de clase, debe ser cubierta por los operadores, y está prohibido negar la autorización para realizar un procedimiento, exclusivamente, porque el profesional solicitante No pertenece a la propia red, acreditada o referenciada por el operador.

En los contratos regulados y adaptados, incluso si no hay disposiciones en el contrato para la cobertura de cirugías orales y maxilofaciales, o incluso si hay una cláusula que indica que tal procedimiento no está cubierto, la cobertura del procedimiento es debida, ya que es una Imposición legal, que no puede ser tratada de forma diferente en el contrato.

En los contratos no regulados, se ha establecido en los tribunales el entendimiento de que el procedimiento debe estar cubierto, incluso en la cobertura de prótesis y órtesis, incluso con una cláusula contractual en sentido contrario.

La Secretaría de Defensa Económica del Ministerio de Justicia, mediante la Ordenanza 3/99, ordena a los jueces reconocer la nulidad de las cláusulas contractuales que “imponen, en los contratos de planes de salud firmados antes de la Ley 9.656 / 98, límites o restricciones a los procedimientos médicos ( “Consultas, exámenes médicos, admisiones de laboratorio y de hospital, UCI y similares) contrariamente a la prescripción médica”.

Así, incluso en los contratos regulados, considerando la importancia del derecho a la salud, se ha reconocido la obligación de cobertura total de la cirugía oral y maxilofacial.

Es muy común, especialmente en los planes no regulados, la existencia de una cláusula que excluye la cobertura de prótesis y órtesis. Sin embargo, la cobertura obligatoria de la cirugía maxilofacial se extiende a la cobertura de prótesis y órtesis fundamentales para el acto quirúrgico.

En otras palabras, cuando no es posible realizar la cirugía sin el uso de prótesis y órtesis, el operador de los planes de salud debe calcular el costo de dichos materiales.

En los casos de rehabilitación del maxilar atrófico, los operadores de los planes de salud no están obligados a cubrir las prótesis fijas implantadas soportadas, lo que deja los costos a cargo del paciente.

Opciones para pacientes lesionados

Si el plan de salud no autoriza el procedimiento, el paciente tiene algunas alternativas:

Para presentar una queja ante ANS, esto puede hacerse a través de Internet, a través del sitio web www.ans.gov.br o por teléfono al 0800.7019652. Es necesario aclarar que esta opción solo puede generar una multa para el operador, al no ser un medio para obtener el procedimiento, a menos que el operador, después de haber sido notificado por el ANS para proporcionar una aclaración, resuelva liberar la cirugía;
Búsqueda de tribunales civiles especiales: esta opción solo se puede usar para casos que no requieren evidencia pericial, ya que los tribunales solo juzgan las causas llamadas de pequeña complejidad. También será una buena opción para las solicitudes de reembolso o compensación de hasta 40 salarios mínimos. En los casos cuyo valor es inferior a 20 salarios mínimos, ni siquiera es necesario contratar a un abogado (aunque es el más recomendable);

Para contratar a un abogado privado: para presentar una demanda contra el operador, para obtener una orden judicial que determine la autorización para la cirugía, y la eventual compensación por daños materiales y morales; Búsqueda del Defensor Público del Estado: esta opción solo se puede usar si El paciente no tiene los recursos financieros para contratar a un abogado, lo que se considera para las personas que tienen ingresos inferiores a dos salarios mínimos.

Cada paciente tiene una necesidad específica. Programe una evaluación con un especialista y obtenga la indicación correcta de su tratamiento.

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